ΦΥΛΛΟ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΑΘΛΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ
ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΠΟΡΡΗΤΟ
ΕΠΩΝΥΜΟ: __________________________________ ΟΝΟΜΑ: _________________________________
ΦΥΛΟ: Α Θ ΗΛΙΚΙΑ: ______
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ___________________________
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΡΟΠΟΝΗΤΗ: ___________________________________ΚΙΝΗΤΟ: _____________________
ΟΝΟΜΑ
ΠΑΤΕΡΑ: ________________________ ΟΝΟΜΑ
ΜΗΤΕΡΑΣ (ΣΕ ΑΝΗΛΙΚΟ):
_________________________
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΓΟΝΕΩΝ (ΣΕ ΑΝΗΛΙΚΟ): ________________________________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ ΓΟΝΕΩΝ (ΣΕ ΑΝΗΛΙΚΟ):
_______________________ ΚΙΝΗΤΟ:
___________________________
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΑΘΛΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ:
____________________________________________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ ΑΘΛΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ: ___________________________________ ΚΙΝΗΤΟ:
___________________
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
ΙΑΤΡΟΥ ΟΜΑΔΑΣ (ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ ΣΕ ΑΝΗΛΙΚΟ <14 ΕΤΩΝ) : ________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΙΑΤΡΟΥ ΟΜΑΔΑΣ
(Η ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ) : ________________________ ΚΙΝΗΤΟ: ______________________
ΟΝΟΜΑ
ΚΑΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ:
____________________________________________________________
ΣΩΜΑΤΟΜΕΤΡΙΚΑ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΥΨΟΣ (cm): ________________
ΒΑΡΟΣ
(Kg):
_________________ BMI: ________________
ΑΤΟΜΙΚΟ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ (ΚΥΚΛΩΣΤΕ ΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΠΟΥ ΣΑΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΕΙ)
1. Είχατε πρόσφατα νoσηλευτεί για CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναφέρατε Νοσοκομείο και
Ημερομηνίες )
_______________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Είχατε κάνει για οποιοδήποτε λόγο
τεστ PCR
(ρινικό ή φαρυγγικό επίχρισμα) για CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΑΡΝΗΤΙΚΟ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
Γ. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΘΕΤΙΚΟ ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ KAI ΕΜΕΙΝΑ ΣΠΙΤΙ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
3. Είχατε κάνει για οποιοδήποτε λόγο
τεστ αντισωμάτων για CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΑΡΝΗΤΙΚΟ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
Γ. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΘΕΤΙΚΟ ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ KAI ΕΜΕΙΝΑ ΣΠΙΤΙ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
4. Είχε κάποιο άτομο του στενού
περιβάλλοντος σας πρόσφατα νοσήσει από CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναφέρατε Νοσοκομείο και
Ημερομηνίες)
_______________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Ταξιδέψατε τις τελευταίες 20 μέρες
στο εξωτερικό;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Σε ποιες χώρες)
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Είχατε πρόσφατα (τελευταίες 6
εβδομάδες) κάποιο εμπύρετο νόσημα;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Έχετε αίσθημα εύκολης κόπωσης, ξηρό
βήχα ή δύσπνοια τις τελευταίες 6 εβδομάδες;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Είστε καπνιστής/καπνίστρια;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (μέσος
αριθμός τσιγάρων ανά ημέρα: ___________)
9. Κάνατε άσκηση στο σπίτι στη διάρκεια
της πανδημίας του κορωνοϊού;
Α. ΟΧΙ
ΚΑΘΟΛΟΥ
Β. ΣΤΑΤΙΚΟ
ΠΟΔΗΛΑΤΟ ΚΑΙ/Η ΤΡΕΞΙΜΟ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ
Γ. ΠΛΗΡΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
10. Είχατε ενοχλήσεις κατά τη διάρκεια της
άσκησης (ταχυκαρδία, ζάλη, δύσπνοια);
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. Έχετε λιποθυμήσει ποτέ στην άσκηση ή
μετά από αυτή;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Έχετε κάποια χρόνιο νόσημα (όπως
σακχαρώδης διαβήτης ή άσθμα);
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
13. Παίρνετε αυτή την περίοδο κάποια
φάρμακα;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Έχετε αλλεργία σε ουσίες, φαγητό ή
φάρμακα;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
15. Είχατε ποτέ παλαιότερα πόνο στο στήθος
ή δυσφορία στο στέρνο κατά την άσκηση;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
16. Είχατε ποτέ παλαιότερα ταχυκαρδία
(έντονη) ή αρρυθμία (άρρυθμο σφυγμό) κατά την άσκηση;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
17. Σας έχει ενημερώσει ποτέ ιατρός ότι
έχετε ένα από τα ακόλουθα;
Α. Υψηλή αρτηριακή πίεση
Β. «Φύσημα» στην καρδιά
Γ. Υψηλή χοληστερίνη
Δ. Φλεγμονή στην καρδιά (περικαρδίτιδα,
μυοκαρδίτιδα)
18. Έχετε κάνει πρόσφατα καρδιολογικές
εξετάσεις (π.χ. καρδιογράφημα ή triplex);
Α. Εντός
των τελευταίων 12 μηνών
Β. Εντός των τελευταίων 2 ετών
Γ. Έχω να κάνω εξέταση πάνω από δύο έτη
19. Υπάρχει κάποιος στην οικογένειά σας που
υπέστη αιφνίδιο θάνατο;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
20. Υπάρχει κάποιος στην οικογένειά σας που
έχει κάποιο ιατρικό πρόβλημα;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
21. Υπάρχει κάποιος στην οικογένειας σας
που πέθανε πριν την ηλικία των 50 ετών;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
22. Υπάρχει κανείς στην οικογένεια σας με
σύνδρομο Marfan (αραχνοδακτυλία);
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
23. Νοσηλευτήκατε ποτέ σε νοσοκομείο;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
24. Είχατε ποτέ κάνει επέμβαση;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ(Αναλύστε) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
25. Είχατε
ποτέ στο παρελθόν τραυματιστεί στα μαλακά μόρια
(συνδεσμικές κακώσεις, τενοντίτιδα, θλάση) με αποτέλεσμα να χάσετε
προπονήσεις ή αγώνα;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
26. Έχετε
κάτι άλλο να προσθέσετε;
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ΥΠΕΥΘΥΝΗ
ΔΗΛΩΣΗ ΑΘΛΗΤΗ (H ΚΗΔΕΜΟΝΑ ΣΕ
ΑΝΗΛΙΚΟ)
Ο κάτωθι υπογεγραμμένος αθλητής (ή
κηδεμόνας αυτού) δηλώνουμε υπεύθυνα ότι τα ανωτέρω στοιχεία είναι αληθή.
Κατανοούμε ότι η συλλογή αυτών των
πληροφοριών γίνεται για καθαρά ιατρικούς σκοπούς και ότι λεπτομέρειες της υγείας
του αθλητή δεν θα περιέλθουν σε τρίτα πρόσωπα.
Κατανοούμε επίσης ότι το Ιατρικό
Επιτελείο μπορεί να προτείνει την προσωρινή ή και οριστική απομάκρυνση του
αθλητή από τις αθλητικές δραστηριότητες εφόσον κριθεί ότι αυτή μπορεί να
επιδεινώσει κάποιο πρόβλημα υγείας ή ακόμη και να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή τη δική του ή άλλων.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ __________________________
Ο ΑΘΛΗΤΗΣ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
_________________________ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ________________________
Ο ΚΗΔΕΜOΝΑΣ (ΣΕ ΑΝΗΛΙΚΟ ΑΘΛΗΤΗ)
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ _________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ________________________
