ΦΥΛΛΟ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ
ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΠΟΡΡΗΤΟ
ΕΠΩΝΥΜΟ: __________________________________ ΟΝΟΜΑ: _________________________________
ΦΥΛΟ: Α Θ ΗΛΙΚΙΑ: ______
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ___________________________
ΟΝΟΜΑ
ΠΑΤΕΡΑ: ____________________________
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
____________________________________________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ ΑΘΛΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ: ___________________________________ ΚΙΝΗΤΟ:_
___________________
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
ΙΑΤΡΟΥ ΟΜΑΔΑΣ: _____________________
________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΙΑΤΡΟΥ ΟΜΑΔΑΣ
(Η ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ) : ________________________ ΚΙΝΗΤΟ: ______________________
ΟΝΟΜΑ
ΚΑΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ: ____________________________________________________________
ΑΤΟΜΙΚΟ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ (ΚΥΚΛΩΣΤΕ ΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΠΟΥ ΣΑΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΕΙ)
1. Είχατε πρόσφατα νoσηλευτεί για CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναφέρατε Νοσοκομείο και
Ημερομηνίες )
_______________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Είχατε κάνει για οποιοδήποτε λόγο
τεστ PCR
(ρινικό ή φαρυγγικό επίχρισμα) για CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΑΡΝΗΤΙΚΟ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
Γ. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΘΕΤΙΚΟ ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ KAI ΕΜΕΙΝΑ ΣΠΙΤΙ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
3. Είχατε κάνει για οποιοδήποτε λόγο
τεστ αντισωμάτων για CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΑΡΝΗΤΙΚΟ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
Γ. ΝΑΙ ΗΤΑΝ ΘΕΤΙΚΟ ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ KAI ΕΜΕΙΝΑ ΣΠΙΤΙ (ΗΜΕΡΟΜ)
___________________
4. Είχε κάποιο άτομο του στενού
περιβάλλοντος σας πρόσφατα νοσήσει από CoVID-19;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναφέρατε Νοσοκομείο και
Ημερομηνίες)
_______________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Ταξιδέψατε τις τελευταίες 20 μέρες
στο εξωτερικό;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Σε ποιες χώρες)
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Είχατε πρόσφατα (τελευταίες 6
εβδομάδες) κάποιο εμπύρετο νόσημα;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Έχετε αίσθημα εύκολης κόπωσης, ξηρό
βήχα ή δύσπνοια τις τελευταίες 6 εβδομάδες;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (Αναλύστε)
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Είστε καπνιστής/καπνίστρια;
Α. ΟΧΙ
Β. ΝΑΙ (μέσος αριθμός τσιγάρων ανά ημέρα: ___________)
9. Έχετε
κάτι άλλο να προσθέσετε;
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ΥΠΕΥΘΥΝΗ
ΔΗΛΩΣΗ ΑΘΛΗΤΗ (H ΚΗΔΕΜΟΝΑ ΣΕ
ΑΝΗΛΙΚΟ)
Ο κάτωθι υπογεγραμμένος δηλώνει υπεύθυνα
ότι τα ανωτέρω στοιχεία είναι αληθή.
Κατανοούμε ότι η συλλογή αυτών των
πληροφοριών γίνεται για καθαρά ιατρικούς σκοπούς και ότι λεπτομέρειες της
υγείας του αθλητή δεν θα περιέλθουν σε τρίτα πρόσωπα.
Κατανοούμε επίσης ότι το Ιατρικό
Επιτελείο μπορεί να προτείνει την προσωρινή ή και οριστική απομάκρυνση του
αθλητή από τις αθλητικές δραστηριότητες εφόσον κριθεί ότι αυτή μπορεί να
επιδεινώσει κάποιο πρόβλημα υγείας ή ακόμη και να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή τη δική του ή άλλων.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ __________________________
ΙΔΙΟΤΗΤΑ_________________________________
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ _________________________
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ________________________
