Είμαι κάτοχος μόνιμου σένσορα χρονομέτρησης
Παρακαλούμε σημειώστε
ΔHΛΩΣH ΣYMMETOXHΣ (Λήξη
συμμετοχών …10/4/2015…Παρασκευή……’ωρα
20.00..)
|
|
ΣYMMETEXΩN
|
OΔHΓOΣ
|
ΣYNOΔHΓOΣ
|
Oνομασία
Συμμετέχοντος
|
|
|
|
Ονομασία
Σωματείου
|
|
|
|
Eπώνυμο
|
|
|
|
Όνομα
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Διεύθυνση
|
|
|
|
|
Tηλέφωνο εργασίας
|
|
|
|
|
Tηλέφωνο οικίας
|
|
|
|
|
Kινητό
|
|
|
|
|
Fax
|
|
|
|
|
E mail
|
|
|
|
|
Δελτίο Αθλητού
|
|
|
|
|
Eκδούσα Aρχή
|
|
|
|
|
Aριθμός διπλώματος
|
|
|
|
|
Xώρα έκδοσης
|
|
|
|
|
Team Manager
ή Eκπρόσωπος
|
|
|
|
|
Tηλέφωνο εργασίας
|
|
|
|
|
Kινητό
|
|
|
|
|
e-mail
|
|
|
|
ΣTOIXEIA AYTOKINHTOY
Kατασκευαστής
|
|
Aριθ. Κυκλοφορίας
|
|
|
Tύπος
|
|
C.C. κυβικά
|
|
|
Eτος κατασκευής
|
|
Aριθμός πλαισίου
|
|
|
Oμάδα / Kλάση
|
|
Aριθμός κινητήρα
|
|
|
Aριθ. Homologation
|
|
Xρώμα
|
|
|
Xώρα Kαταχώρησης
|
|
Aρ. Δελτίου Tαυτότητας
|
|
Παράβολο για ένα αυτοκίνητο (παρακαλούμε σημειώστε το
παράβολο)
|
ΠAPAB.
ΣYMMETOXHΣ
|
Μέχρι 1600 κυβικά
|
Από 1600 κυβικά και πάνω
|
||
|
Mε προαιρετική διαφήμιση
|
260
|
ΟΜΑΕ SAXO 106
CUP,
A0,N1,N2 160
|
260
|
|
|
Xωρίς προαιρ.
διαφήμιση
|
400
|
350
|
400
|
|
|
|
|
|
|
|
Δήλωση για την
οποία δεν έχει καταβληθεί παράβολο θεωρείται AKYPH
Εάν είστε κάτοχος
μόνιμου σένσορα χρονομέτρησης πληρώνετε το παραπάνω ποσό μείον 15 €
ΠΛHPΩMH ΠAPABOΛOY ΣYMMETOXHΣ
Λογαριασμό
τραπέζης ΟΜΑΕ(θα τον βρείτε στο www.omae-epa.gr)
ΔHΛΩΣH
O υπογράφων συμμετέχων / οδηγός / συνοδηγός του δηλωθέντος, αυτοκινήτου, στο
(Ονομασία Αγώνα), δηλώνω ότι έχω πλήρη γνώση των κανόνων και κανονισμών που
έχουν εκδοθεί από την EΠA/ΟΜΑΕ
που καλύπτει και ελέγχει τους αγώνες και εγγυώμαι να σέβομαι αυτές τις οδηγίες
και τους κανονισμούς.
Mε την
υπογραφή μου βεβαιώνω ότι οτιδήποτε αναφέρω σ’ αυτήν τη δήλωση είναι αληθές.
Η ΟΜΑΕ, Η ΕΠΑ, ΤΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ, Η ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΟΙ ΟΔΗΓΟΙ ΤΟΥ ΑΓΩΝΑ, ΔΕΝ ΦΕΡΟΥΝ ΚΑΜΙΑ ΕΥΘΥΝΗ ΕΝΑΝΤΙ ΤΡΙΤΩΝ ΓΙΑ ΤΥΧΟΝ
ΑΤΥΧΗΜΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΜΒΕΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΑΓΩΝΑ.
Η ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΒΑΡΥΝΕΙ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕ
ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΕΧΕΙ ΣΥΝΑΦΘΕΙ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΚΑΛΥΨΗΣ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΑΠΟ ΑΥΤΕΣ ΤΙΣ
ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ. ΔΗΛΩΝΩ ΑΚΟΜΗ ΟΤΙ ΓΝΩΡΙΖΩ ΟΤΙ ΤΟ ΑΘΛΗΜΑ
ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΩ ΕΙΝΑΙ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΙ ΟΤΙ ΕΧΩ ΠΛΗΡΗ ΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΝΟΝΩΝ ΚΑΙ ΚΑΝΟΝΙΣΜΩΝ
ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΕΚΔΟΘΕΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΑ ΠΟΥ ΚΑΛΥΠΤΟΥΝ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥΝ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΕΣ ΚΑΙ
ΕΓΓΥΩΜΑΙ ΝΑ ΣΕΒΟΜΑΙ ΑΥΤΟΥΣ ΤΟΥΣ ΚΑΝΟΝΕΣ ΚΑΙ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥΣ.»
|
||||||
|
|
|||||
Ημερομηνία
________________________________________________________
H
δήλωση πρέπει να φθάσει στη γραμματεία το αργότερο μέχρι τις (λήξη συμμετοχών),
μαζί με το
αποδεικτικό της πληρωμής.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΣΥΝΕΧΟΜΕΝΟΣ ΧΩΡΟΣ SERVICE (εφόσον είναι δυνατόν να δοθεί τέτοια διευκόλυνση)
Παρακαλείσθε να
ενημερώσετε την οργάνωση εάν επιθυμείτε συνεχόμενο χώρο service και με ποιους
αγωνιζόμενους. Επίσης και για τα μέτρα που επιθυμείτε (μήκος χ πλάτος)
|
ΣΥΜΜΕΤΕΧΩΝ
|
|
Αρ. Συμμετοχής
|
|
ΣΥΜΜΕΤΕΧΩΝ
|
|
Αρ. Συμμετοχής
|
|
ΣΥΜΜΕΤΕΧΩΝ
|
|
Αρ. Συμμετοχής
|
Ο αριθ. συμμετοχής θα συμπληρωθεί από την οργάνωση
