ΑΙΤΗΣΗ ΔΙΑΠΙΣΤΕΥΣΗΣ
Πανελλήνιο
Πρωτάθλημα Αναβάσεων 2014
6ος γύρος
2η Ανάβαση
Δερβενοχωρίων "Βαγγέλης Παπαλανίδης"
1-2
Νοεμβρίου 2014
Λήξη
προθεσμίας διαπιστεύσεων: Παρασκευή 24 Οκτωβρίου 2014, ώρα 21.00
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΑΙΤΟΥΜΕΝΟΥ 1
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
(σταθερό και κινητό):
EMAIL:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΑΙ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ):
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΣ
ΦΩΤΟΓΡΑΦΟΣ
ΣΥΝΕΡΓΕΙΟ
Μπορείτε να σημειώσετε την
ιδιότητά σας με ένα Χ.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΑΙΤΟΥΜΕΝΟΥ 2
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
(σταθερό και κινητό):
EMAIL:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΑΙ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ):
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΣ
ΦΩΤΟΓΡΑΦΟΣ
ΣΥΝΕΡΓΕΙΟ
Μπορείτε να σημειώσετε την
ιδιότητά σας με ένα Χ.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΑΙΤΟΥΜΕΝΟΥ 3
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
(σταθερό και κινητό):
EMAIL:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΑΙ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ):
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΣ
ΦΩΤΟΓΡΑΦΟΣ
ΣΥΝΕΡΓΕΙΟ
Μπορείτε να σημειώσετε την
ιδιότητά σας με ένα Χ.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΑΙΤΟΥΜΕΝΟΥ 4
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
(σταθερό και κινητό):
EMAIL:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΑΙ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ):
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΣ
ΦΩΤΟΓΡΑΦΟΣ
ΣΥΝΕΡΓΕΙΟ
Μπορείτε να σημειώσετε την
ιδιότητά σας με ένα Χ.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΑΙΤΟΥΜΕΝΟΥ 5
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ
(σταθερό και κινητό):
EMAIL:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΑΙ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ):
ΙΔΙΟΤΗΤΑ
ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟΣ
ΦΩΤΟΓΡΑΦΟΣ
ΣΥΝΕΡΓΕΙΟ
Μπορείτε να σημειώσετε την
ιδιότητά σας με ένα Χ.
ΜΕΣΟ
ΕΚΠΡΟΣΩΠΗΣΗΣ
ΟΝΟΜΑΣΙΑ:
ΤΟΜΕΑΣ (Τηλεόραση,
Ραδιόφωνο, Έντυπο, Website):
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
Χρειάζεστε διαπίστευση ή
διαπιστεύσεις για αυτοκίνητο;
Με την υποβολή αίτησης διαπίστευσης, επιβεβαιώνετε πως έχετε γνώση
των κανόνων διαπίστευσης και ασφάλειας, ότι συμμορφώνεστε με αυτούς και πως
είστε υπεύθυνοι για τις πράξεις σας.
